Modèle de lettre :Consentement écrit à une péridurale

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À quoi sert ce modèle de courrier ?

Vous désirez bénéficier d'une anesthésie péridurale, car vous êtes sur le point de mettre un enfant au monde ou où vous devez subir une opération chirurgicale pour laquelle vous préférez un protocole plus léger qu'une anesthésie générale.

Après avoir demandé à votre équipe médicale toutes les explications nécessaires, il faut que vous consentiez par écrit à l'anesthésie péridurale envisagée. En effet, il s'agit d'une obligation imposée par l'article 1111-4 du Code de la santé publique et toute équipe médicale est tenue de la respecter.

Notice : Consentement écrit à une péridurale

En principe, vous exprimez votre consentement sur un formulaire qui vous est remis par le personnel soignant, mais il est tout à fait possible de le faire sur papier libre.

Il faut simplement consigner les mentions indiquées ci-dessous :

  • votre nom, votre prénom et votre date de naissance,
  • votre domicile,
  • l'indication de la nature du geste médical que vous autorisez (à savoir une anesthésie péridurale),
  • le nom du médecin autorisé à la pratiquer,
  • votre signature.

Modèle de lettre

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Je soussignée [vos nom et prénom], née le [date de naissance], demeurant [adresse], déclare donner mon consentement éclairé pour l'anesthésie péridurale qui m'a été proposée par le docteur [nom du praticien] en vue de [nature de l'intervention chirurgicale ou du geste invasif que vous allez subir. Le cas échéant, indiquer s'il s'agit d'une anesthésie péridurale en vue d'un accouchement].

Je reconnais que :

  • l'équipe médicale m'a donné toutes les informations relatives au protocole anesthésique,

  • j'ai pris connaissance des éventuels risques liés à cette anesthésie et de la nature des soins que l'équipe médicale s'est engagée à me prodiguer pour réduire au maximum ces risques,

  • l'équipe médicale a bien répondu à mes questions concernant cette anesthésie.

Fait en double exemplaire le [date] à [ville].

[Signature]

Consentement écrit à une péridurale en PDF

Pour transformer votre modèle de lettre « Consentement écrit à une péridurale » en PDF, utilisez le logiciel de traitement de texte gratuit LibreOffice ou OpenOffice, qui permet de faire directement la conversion de word à PDF. Si vous utilisez une version récente de Word, vous pouvez aussi créer un PDF avec la fonction « enregistrer sous ».

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